最新全球癌症数据显示,食管癌新增病例数约60.4万,发病率位列第七;同时约有54.4万人死于食管癌,总死亡率排第六。在食管癌高发病率的中国,大约90%的食管癌是食管鳞癌。尽管手术治疗始终是可切除食管癌治疗的主导治疗,但在局部晚期可切除食管癌中,近些年来已有诸多研究证明,相比单纯行手术切除或术后辅助治疗,术前新辅助治疗可以提高患者生存获益。新辅助治疗在局部晚期可切除食管癌的治疗中已经成为一种标准治疗手段。目前局部晚期食管癌的治疗,中西方以新辅助放化疗为主,日本以新辅助化疗为主。近年来随着免疫治疗的兴起,新辅助免疫治疗研究在局部晚期食管癌中开展获得不错效果。关于食管癌术前新辅助靶向治疗,目前相关研究开展较少,本文结合文献及相关临床研究简要归纳总结食管癌新辅助靶向治疗进展。靶向治疗作为一种新型的方法,已被证实在食管癌的治疗中发挥着重要作用,食管癌常见治疗靶点包括:表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)、人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)和血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF) 等。1、EGFR在食管癌分子靶向治疗的发展中,EGFR是一个至关重要的候选分子。近年来,许多相关药物被开发出来抑制EGFR信号转导,从而有效治疗食管癌。例如西妥昔单抗(cetuximab)、尼妥珠单抗(nimotuzumab)和帕尼单抗(panitumumab)等,识别EGFR的胞外区,阻断EGFR与受体的结合,从而发挥抑癌作用。西妥昔单抗许多研究表明,西妥昔单抗在治疗食管癌方面是有效的,在其他治疗(如放疗、化疗和手术)的基础上加用西妥昔单抗作为辅助治疗,可以显著减轻局部食管鳞癌的发展。此外,西妥昔单抗可改善可切除食管鳞癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS),而不会增加毒性或术后发病率。有文献报道,对于EGFR高表达的食管鳞癌患者,西妥昔单抗不仅可以提高生存率,还可以降低肿瘤的复发和转移潜力。Brenner等的IB/II期研究显示,西妥昔单抗加入放化疗作为新辅助治疗方案提高了局部晚期食管鳞癌的远期疗效,pCR率达到了41%,5年OS率为38%,中位OS期为23.4个月,不良反应发生率也没有明显增加。SAKK75/08III期研究结果显示,食管癌的pCR率可高达68%,西妥昔单抗联合新辅助放化疗R0切除至局部进展的时间显著延长(P=0.017),而且尽管统计学差异并不显著,其可能在提升中位OS期(5.1年和3年,P=0.055)以及中位PFS期(2.9年和2年,P=0.13)上具有一定临床价值。尼妥珠单抗与西妥昔单抗相比,尼妥珠单抗毒性小,皮疹发生率低。与常规化疗相比,尼妥珠单抗治疗食管鳞癌疗效更好。研究发现,尼莫妥珠单抗联合放化疗可改善食管鳞癌的治疗效果和预后,且无毒副作用。此外,尼妥珠单抗联合化疗治疗局部晚期或转移性食管鳞癌具有良好的临床疗效,且无毒副作用,耐受性好。吉非替尼Petty等人使用FISH证实吉非替尼对化疗后病情恶化且PFS改善的食管癌患者是有益的;此外,在少数患者中可以观察到快速而持久的反应。Xu等人对41例接受顺铂或5-氟尿嘧啶联合吉非替尼治疗的晚期食管鳞癌患者进行随访,发现吉非替尼联合放化疗确实改善了晚期食管鳞癌患者的生存和生活质量。此外,吉非替尼联合治疗的毒性反应仅包括1~3级非血清学毒性。帕尼单抗Lockhart等进行的单臂研究将将帕尼单抗加入新辅助放化疗中,pCR率为33.3%,中位OS期为19.4个月,3年OS率为38.6%,但4级不良反应发生率高达48.5%。此研究提示:将帕尼单抗加入食管癌新辅助放化疗方案中,不但没有提高疗效而且显著增加不良反应发生率。2、HER2HER2是以分子为基础治疗食管癌的重要靶点。抗HER2靶向药物治疗目前已作为HER2阳性晚期食管及胃腺癌治疗的一线选择。对HER2阳性的可手术食管及食管胃结合部腺癌,结合抗HER2靶向药物的新辅助治疗也已成为治疗选择之一。目前,曲妥珠单抗(trastuzumab)和拉帕替尼(lapatinib)是针对HER2的两种主要治疗药物。曲妥珠单抗Doi研究了曲妥珠单抗治疗晚期胃癌或胃食道癌的安全性和耐受性,发现曲妥珠单抗可以改善和控制大多数患者的病情发展。即使在HER2低表达的肿瘤中,曲妥珠单抗也显示出抗肿瘤活性。最新发布的ACSO指南推荐:对于既往未经治疗的、不可切除或转移性的HER2阳性胃或胃食管交界处腺癌患者,推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗以及氟嘧啶和奥沙利铂为基础的化疗。尽管曲妥珠单抗是HER2阳性食管腺癌的标准一线治疗药物,但并不是每个患者都效果良好。据报道,其应答率从30%到60%不等。拉帕替尼Guo等研究报道拉帕替尼和紫杉醇的联合使用在抑制细胞增殖方面具有高度的协同作用,并显著减少了食管鳞癌细胞的侵袭和转移。拉帕替尼和紫杉醇通过抑制EGFR和HER2磷酸化,使MAPK和AKT信号通路失活,显著增加食管癌细胞的凋亡,提示拉帕替尼与紫杉醇联合应用比单独使用紫杉醇具有更强的抗肿瘤作用。在一项随机的III期临床试验中,晚期食管腺癌患者接受了拉帕替尼和CapeOx的联合治疗;结果显示,联合治疗组和安慰剂组的中位OS分别为12.2个月和10.5个月,而联合治疗组和安慰剂组的无进展生存期分别为6.0个月和5.4个月。此外,联合治疗组有效率为53%,明显高于对照组的39%,提示加用拉帕替尼治疗食管腺癌有明显疗效。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合Stroes等的双靶联合放化疗作为新辅助治疗方案的II期研究,共入组40例HER2阳性的食管胃结合部腺癌患者,帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合放化疗,化疗方案为紫杉醇+卡铂,放疗剂量为41.4Gy分23次,pCR率为34%,3年PFS率及OS率分别57%和71%,相较于仅接受新辅助放化疗的患者,OS率有显著提升(P=0.039)。通常情况下,抗HER2靶向治疗更多单纯与新辅助化疗结合,目前已有的研究显示,对HER2过表达患者,无论曲妥珠单抗单用还是与帕妥珠单抗联合应用,均较单纯新辅助化疗有优势,但有报道显示双靶较单靶可以获得更高的客观缓解率(ORR)及更长的PFS期和OS期。3、VEGFVEGF的表达与食管癌的进展和预后密切相关;因此,VEGF/VEGFR信号通路是治疗食管癌的有效靶点。抗血管生成药物加上化疗或放化疗作为食管癌的新辅助治疗已有相关研究。贝伐单抗贝伐单抗通过阻止VEGF-A与VEGFR2结合,抑制肿瘤生长。在一项II-III期临床试验中,食管腺癌患者接受贝伐单抗和化疗的联合治疗,而对照组患者仅接受化疗。与对照组相比,实验组的3年OS率较低(48.1%比50.3%),且更容易出现伤口愈合并发症。在接受食管胃切除术的患者中,化疗加贝伐单抗治疗组的术后吻合口瘘发生率较高。由于贝伐单抗对伤口愈合有不良影响,手术中不应将其用于食管胃腺癌的常规治疗。Ku等II期临床研究将贝伐珠单抗加入新辅助放化疗中,33例入组食管癌患者中位随访68个月,手术患者的pCR率为19%,中位PFS期为15.1个月,中位OS期为30.5个月,2年和5年OS率分别为64%和41%,不良反应和术后并发症也没有显著增加。尽管上述小样本研究结果令人鼓舞,但III期随机分组研究结果却并不理想。Cunningham等入组1063例食管胃结合部腺癌,表柔比星、顺铂及卡培他滨加或不加贝伐珠单抗进行围术期化疗,尽管两组间不良事件的发生率及严重程度相似,但贝伐珠单抗加化疗组与单纯化疗组的PFS期(P=0.56)以及3年OS率(P=0.36)差异也不明显。雷莫芦单抗雷莫芦单抗是一种新型的人免疫球蛋白G(IgG)1单克隆抗体,能特异性抑制VEGFR2,阻断其与配体的相互作用,进而抑制血管生成,诱导肿瘤细胞凋亡。雷莫芦单抗联合奥沙利铂(FOLFOX)治疗晚期食管癌或胃/胃食管交界部腺癌的II期临床研究显示,在FOLFOX中加用雷莫芦单抗并不能显著改善中位PFS。然而,三个月的PFS不同,疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)显著提高。采用RAINBOW试验评价紫杉醇联合雷莫芦单抗对接受化疗的晚期食管癌或胃腺癌患者的疗效和安全性。结果显示联合治疗组的OS明显长于安慰剂加紫杉醇组(分别为9.6个月和7.4个月)。在晚期一线的III期临床试验中,雷莫芦单抗用于晚期胃腺癌/GEJ腺癌患者,这些患者在用含铂或氟嘧啶的药物化疗后服用雷莫芦单抗。结果显示,接受雷莫芦单抗治疗的患者的OS为5.2个月,而安慰剂组为3.8个月。因此,雷莫芦单抗对进展期胃/GEJ腺癌患者一线化疗后的生存是有益的。安罗替尼安罗替尼是一种小分子抑制剂,可以作用于多个靶点。安罗替尼可以选择性地抑制VEGFR,有助于抑制肿瘤的生长和转移。晚期食管鳞癌的II期临床试验表明,安罗替尼显著改善了食管鳞癌的PFS和DCR。基于这项研究,安罗替尼单一疗法被纳入2019年版中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南,作为食管鳞癌的二线治疗。4、其他途径的靶向治疗肝细胞生长因子受体(c-Met)是肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor,HGF)的受体。MET主要在上皮细胞表达,而HGF由周围间充质细胞产生和分泌。c-Met在食管腺癌中高表达,与食管腺癌治疗预后不良有关。目前,许多靶向c-Met/HGF通路的药物也在开发和发挥作用。雷帕霉素靶蛋白(Mammaliantargetofrapamycin,mTOR)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,负责调节蛋白质合成、核糖体蛋白翻译和帽依赖翻译。mTOR信号的失调在肿瘤的发生、血管生成、细胞生长和转移中起着至关重要的作用。p-mTOR水平升高与食管鳞癌预后不良有关,可作为食管鳞癌的潜在治疗靶点成纤维细胞生长因子受体-2(Fibroblastgrowthfactorreceptor-2,FGFR2)是RTK家族的成员,调节细胞增殖和血管生成,在4-10%的食管癌和胃癌中表达增多。磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase,PI3K)是一种脂质激酶,可以调节肿瘤细胞的生长、增殖和迁移。根据TCGA数据库对食管鳞癌患者的分析,PI3K在食管鳞癌中有异常表达,并可能影响食管鳞癌患者的生存。这两种蛋白有望成为食管鳞癌的潜在治疗靶点。总结与展望新辅助靶向治疗在食管癌的治疗中仍处于研究探索期,目前临床上还没有高级别的应用证据及共识。相关问题例如靶向治疗的副作用管理、联合治疗方案的优化、信号通路之间的影响、新型靶向药物的研发等都需要科研及临床进一步验证优化。尽管困难重重,但我们坚信,随着新的治疗靶点的发现,新的靶向药物的研发,食管癌的靶向治疗领域将越来越有前景,最终惠及食管癌患者。参考文献1、ManishA.Shah,etal.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:ASCOGuideline.JournalofClinicalOncology.PublishedonlineJanuary05,2023.2、HuangZe-Hao,MaXiao-Wen,ZhangJing,etal.Cetuximabforesophagealcancer:anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCCancer,2018,18:1170.3、vonHolzenUrs,SchmidtSven,HayozStefanie,etal.SurgicalOutcomesAfterNeoadjuvantChemoradiationFollowedbyCurativeSurgeryinPatientsWithEsophagealCancer:AnIntergroupPhaseIIITrialoftheSwissGroupforClinicalCancerResearch(SAKK75/08).AnnSurg,2022,275:1130-1136.4、Patternsofcareforrelapsedoesophagealcancerafterinitialcurativetrimodalitytherapy:Long-termfollow-upoftheSAKK75/08trial.5、HanXinghua,LuNannan,PanYueyin,etal.NimotuzumabCombinedwithChemotherapyisaPromisingTreatmentforLocallyAdvancedandMetastaticEsophagealCancer.MedSciMonit,2017,23:412-418.6、XuYingjun,XieZhihui,ShiYan,etal.Gefitinibsingledrugintreatmentofadvancedesophagealcancer.JCancerResTher,2016,12:C295-C297.7、DoiToshihiko,ShitaraKohei,NaitoYoichi,etal.Safety,pharmacokinetics,andantitumouractivityoftrastuzumabderuxtecan(DS-8201),aHER2-targetingantibody-drugconjugate,inpatientswithadvancedbreastandgastricorgastro-oesophagealtumours:aphase1dose-escalationstudy.LancetOncol,2017,18:1512-1522.8、JanjigianYelenaY,KawazoeAkihito,YañezPatricio,etal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer.Nature,2021,600:727-730.9、HechtJRandolph,BangYung-Jue,QinShukuiK,etal.LapatinibinCombinationWithCapecitabinePlusOxaliplatininHumanEpidermalGrowthFactorReceptor2-PositiveAdvancedorMetastaticGastric,Esophageal,orGastroesophagealAdenocarcinoma:TRIO-013/LOGiC--ARandomizedPhaseIIITrial.JClinOncol,2016,34:443-51.10、CunninghamDavid,StenningSallyP,SmythElizabethC,etal.Peri-operativechemotherapywithorwithoutbevacizumabinoperableoesophagogastricadenocarcinoma(UKMedicalResearchCouncilST03):primaryanalysisresultsofamulticentre,open-label,randomisedphase2-3trial.LancetOncol,2017,18:357-370.11、YoonHH,BendellJC,BraitehFS,etal.RamucirumabcombinedwithFOLFOXasfront-linetherapyforadvancedesophageal,gastroesophagealjunction,orgastricadenocarcinoma:arandomized,double-blind,multicenterPhaseIItrial.AnnOncol,2019,30:2016.
《胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识(2021版)》于TranslationalLungCancerResearch(《肺癌转化研究》,简称TLCR)正式发布。共识集合了全球85位专家,针对罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的NSCLC等争议问题达成了一致意见。现AME科研时间将之翻译为中文,并进行全文刊登,以飨读者。摘要胸壁肿瘤是临床工作中一种相对少见的疾病。目前大多数已发表关于胸壁肿瘤的研究均为单中心回顾性研究,涉及的患者样本量很少。由于目前尚缺乏关于胸壁肿瘤的高级别临床证据,一些问题的解决方案仍有待商榷。2019年1月,73位胸外科、整形外科、肿瘤科以及理工科的专家共同发布了《中国胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识(2018版)》。该共识发布以后,众多专家对本版共识中的一些学术问题提出了新的观点,指出有必要进一步讨论其中的争论点。因此,我们整理了上述争议点,并再次对全球85位专家进行问卷调查,就以下几个主要方面达成共识:(1)胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大手术切除。在多学科团队排除远处转移后,孤立性胸壁浆细胞瘤可通过广泛切除和辅助放疗进行治疗;(2)除非肿瘤涉及重要器官或结构(包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱),否则应尝试肿瘤切除边缘距离大于2cm以达到R0切除;(3)胸壁肿瘤首次行非计划性切除的患者,应在前次手术后1~3个月内尽快进行补救性扩大切除;(4)目前的骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准(美国癌症联合委员会)不适用于胸壁肉瘤;(5)成人和青少年胸壁缺损最大直径超过5cm时,需使用硬质植入物进行胸壁重建;(6)对于侵犯胸壁的非小细胞肺癌,T3-4N0-1M0期患者推荐扩大切除联合新辅助和/或辅助治疗。由于缺乏明确的指南,这些关于胸壁肿瘤争议问题的共识可能会在未来几年内作为临床实践的重要指导。引言胸壁肿瘤指累及胸壁的良、恶性肿瘤,包括起源于肌肉、脂肪血管、神经鞘、软骨或骨骼的原发性肿瘤,转移性肿瘤,以及起源于邻近器官(如肺、纵隔、胸膜或乳房)的侵袭性肿瘤[1]。原发性胸壁肿瘤发生率低,仅占所有胸壁肿瘤的5%。根据世界卫生组织(WHO)第4版分类显示,大多数原发性胸壁肿瘤是肉瘤,占所有肉瘤的15%~20%[2]。由于胸壁肉瘤发病率低,缺乏高级别的临床证据,目前尚无针对胸壁肉瘤的TNM分期。目前根据术后病理诊断仅可参考第8版骨肿瘤(躯干、四肢、颅骨和颌面部)和软组织肉瘤(躯干和四肢)的TNM分期标准[3]。 此外,胸壁肉瘤的分期和治疗原则可参考美国国家综合癌症网络(NCCN)骨肿瘤和软组织肉瘤临床实践指南[4-5]。组织病理学多样的肉瘤往往需要特定的治疗方法,这取决于起源部位、组织学等级和病理学分类。然而,目前上述指南中的大多数研究主要集中在四肢的骨肿瘤和软组织肉瘤上,并不包括胸壁肉瘤。由于已发表的关于胸壁肿瘤的研究几乎都是小样本单中心的回顾性研究,这些研究无法成为高级别的胸壁肿瘤临床证据,一些有争议的手术方式和多模式治疗问题尚未达成一致意见。2019年1月,73位中国胸外科、整形外科、肿瘤科、以及理工科的专家共同发布了《胸壁肿瘤切除与胸壁重建中国专家共识(2018版)》[6]。该共识为胸壁肿瘤的诊治提供了重要的临床参考,但不少专家也对一些学术问题提出了新的观点,指出有必要对争议点进一步讨论。为此,我们就上述争议点对85位全球专家进行了问卷调查,形成新版专家共识。材料和方法2021年5月19日,全球62位专家汇集到西安(中国陕西省)讨论胸壁肿瘤的争议点,其他23位专家则通过电子邮件回复了他们对争议问题的看法。我们将所有争议问题以问卷的形式分发给参与者,包括罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的非小细胞肺癌(NSCLC)(T3-4期)等。我们对问卷中的所有结果进行汇总,并计算每个问题答案的认可率,最终整理为6条共识结论。结论按照以下标准给予不同级别的推荐:1类(专家一致认可率80%以上)、2类(专家一致认可率60%~80%)、3类(专家一致认可率40%~60%)。根据上述结论,形成了新版胸壁肿瘤专家共识。结果和讨论共识1:胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大切除术(1类推荐)。在多学科团队排除远处转移后,胸壁孤立性浆细胞瘤可采用广泛切除和辅助放疗(3类推荐)。1832年JohnMacfarlane首次报道了韧带样纤维瘤病(desmoidtumor,DT)[7],韧带样纤维瘤病可发生在腹部、胸壁、肩胛带、骨盆带和下肢远端。由于该病很少发生转移,其一直被认定为良性肿瘤。但是即使在采取扩大切除后,韧带样纤维瘤病也容易复发或侵袭性生长。韧带样纤维瘤病的病理特征与恶性肿瘤明显不同,但是由于其具有局部侵袭和频繁复发的倾向,因此其被认为等同于低级别肉瘤[8]。因此,韧带样纤维瘤病的切除范围一直是争论的焦点。韧带样纤维瘤病在临床中是一种相对少见的疾病,7%~10%发生在胸壁[7]。因为很多专家对其治疗方案和临床观点持不同立场,所以该疾病尚未建立标准的治疗方法[2-6]。部分研究将胸壁韧带样纤维瘤病排除在恶性病灶之外,患者并未接受扩大切除及辅助治疗[8-9]。但很多研究者认为胸壁韧带样纤维瘤病属于低级别肉瘤,对这些患者进行扩大切除和胸壁重建[7,10-12]。对于这些对立的学术观点,有一些解释:在很多研究中胸壁韧带样纤维瘤病的手术切缘状态、切除厚度与其复发无关[13-15]。然而,由于大多数都是单中心、回顾性研究,证据水平较低,目前还未就其手术边缘状态达成结论[16]。本次调查中,80.5%的外科医生认为胸壁韧带样纤维瘤病应视为恶性肿瘤进行扩大切除。在不损害重要器官功能的情况下,应尽可能获得R0手术切缘,而R1手术切缘只有在存在严重并发症的风险时才能被接受。孤立性浆细胞瘤(Solitaryplasmacytoma,SP)是多发性骨髓瘤的亚型之一,包括骨内型和骨外型。SP是非常罕见的,其特征是肿瘤性单克隆浆细胞的局部积累,而不存在系统性骨髓瘤病的证据。SP约占所有浆细胞瘤的5%,主要发生在脊柱、骨盆和肩胛骨,很少发生在胸骨、肋骨和锁骨[17-19]。根据目前NCCN多发性骨髓指南,推荐40~60Gy的放射治疗作为初始标准治疗[20]。只有局部骨骼不稳或出现严重的神经压迫症状时才允许手术。然而,一些孤立性胸壁浆细胞瘤患者在之前的临床中接受过扩大切除手术和胸壁重建,但是多篇文章都以个案报道的形式进行发表[21,22]。Sabaratnam等[23]报道了17例胸壁孤立性浆细胞瘤的手术治疗,其中7例患者在手术后2年内进展为多发性骨髓瘤。其59%的5年生存率与之前研究报告的相似[24,25]。此外,中国陕西省唐都医院报道了6例孤立性胸骨浆细胞瘤患者接受了扩大切除手术和辅助化疗,中位无复发生存期为36个月[26]。在这些患者中,3人发展为多发性骨髓瘤,1人死亡。大多数接受扩大切除的报告病例是小样本量的回顾性研究。尽管完全切除了局部病变,但SP术后的无疾病生存率并未提高,长期生存率取决于后续是否会进展为多发性骨髓瘤。由于缺乏高级别的临床证据,胸壁浆细胞瘤手术作用仍存在争议。本次调查中,54.8%的外科医生同意胸壁SP行扩大切除,32.1%的外科医生认为放疗是胸壁SP的首选治疗方法。13.1%的外科医生不确定这个问题的结论。如果要对SP开展手术,手术前需要多学科团队进行充分的评估,包括胸外科、肿瘤内科、血液科、放射科等。术前必须进行正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)和骨髓穿刺,以排除疾病的远处转移。鉴于浆细胞瘤是全身性疾病,目前临床指南和研究中均推荐术后的辅助放疗[27]。由于临床证据不足,辅助化疗是一个有争议的问题,仅在放疗后PET-CT观察到持续疾病的情况下推荐使用[27]。共识2:对于胸壁肿瘤,应努力实现切缘距离超过2cm的扩大切除(1类推荐)。鉴于胸壁肿瘤邻近器官重建手术难度大,包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱,如果胸壁肿瘤累及这些重要器官,并不一定要保证足够的切缘距离(2类推荐)。然而,应尽可能多地切除胸壁肿瘤附近的组织(例如临近的一层筋膜)。对于胸骨柄肿瘤,如果肿瘤未侵犯胸锁关节囊,则可将胸锁关节囊作为安全的手术切缘(2类推荐)。R0切除一直是大多数肿瘤的手术标准,然而R0切缘与胸壁肉瘤预后的关系尚存在争议。在以往的多项回顾性研究中[28-31],胸壁肉瘤的扩大切除与肿瘤复发和患者生存没有相关性。然而,有其他研究报道显示,采取扩大切除术的患者复发率更低,生存期更长[9,32-34]。扩大切除能否为患者带来更好的生存获益仍然存在争议,因为这通常意味着手术难度增加、术后并发症和临床成本增加。由于上述研究为单中心、回顾性、小样本研究,临床证据级别较低,最终结论有待进一步验证。在本次调查中,71.4%的外科医生认为扩大切除是胸壁肿瘤患者复发和生存的关键预测因素,其中22.6%的外科医生不确定扩大切除是否可以转化为患者更好的生存结果。6%的外科医生认为扩大切除对患者无意义。一些潜在的原因可以总结如下:胸壁肿瘤病理类型的多样性使先前研究存在明显的异质性。此外,以往研究中外科医生的手术水平也存在较大差异,样本量小也是影响研究结果的重要因素。尽管大多数外科医生都同意胸壁肿瘤的R0扩大切除,但手术切缘距离仍存在争议。King等[33]将4cm作为胸壁肿瘤的手术安全切缘距离,并强调必须切除临近肿瘤上下边缘的一根肋骨。在他的研究中,4cm切缘组患者的5年复发率(29%)低于2cm切缘组(56%),但差异无统计学意义。在一些研究中,2cm手术切缘的患者也可以获得良好的生存预后[35,36]。Park等认为1.5cm的手术切缘也可以获得良好的预后[32]。在临床实践中,肿瘤直径越大,实现扩大切除的难度就越大,尤其是胸骨肉瘤,广泛切除常需要切除邻近的心包、胸腺、大血管等重要器官。切除术后的缺损越大,重建手术就越困难。因此,在不能进行重建手术的情况下(包括大血管、心脏、气管、脊柱等),手术切缘阳性(R1)是允许的。在上述情况下,可以考虑术后放疗。本次调查中,51.2%的外科医生认为在扩大切除时应保证2~3cm的切缘距离,20.2%的外科医生认为应保证3~4cm的切缘距离,而13.1%的外科医生认为应保证4~5cm的切缘距离。值得注意的是,69.84%的外科医生认为没有必要在所有肿瘤边缘上达到足够的距离,如果胸壁肿瘤位于重要器官(包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱),则R1切缘是可以接受的。对于胸骨柄肿瘤,76.19%的外科医生认为,如果肿瘤不侵犯关节囊,胸锁关节囊可作为安全的切缘标志。对于肿瘤邻近皮肤的切除,尽管影像学和触诊检查未提示皮肤侵犯,但41.3%的胸外科医生仍认为肿瘤表面的皮肤需要在保证切口缝合的基础上进行扩大切除。共识3:第一次行“非计划手术”未扩大切除胸壁肿瘤的患者,有必要在术后1~3个月尽快开展补救性扩大切除术(1类推荐),并至少保证2cm的安全手术切缘距离以消除残余肿瘤(1类推荐)。是否需要辅助放疗或全身化疗可以根据二次手术后的具体情况确定(3类推荐)。外科医生对假定为良性的胸壁肿物进行了手术,而没有在术前行充分的影像学检查或病理活检时,常不能达到足够的肿瘤切缘。这种手术被称为“非计划手术”或“whoops”手术[37-38]。大多数非计划切除手术的发生是由于相关外科医生没有接受系统的肿瘤学专业培训所致,常见于基层医院。如果非计划手术后被确诊为恶性肿瘤,就很难制定合适的后续治疗方案。关于非计划手术是否会导致更差的肿瘤复发率和生存率尚存争议。有数据显示,相较于有计划的手术切除,局部软组织肉瘤患者经非计划手术后在肿瘤无复发生存期上没有显著差异[39-40]。同时,一些研究表明即使接受二次手术扩大切除残余肿瘤,肿瘤局部复发生率仍较高[38,41-43]。然而在对295例非计划手术的软组织肉瘤患者行肿瘤二次扩大切除的临床数据分析中,28%的患者术中肉眼可见残留肿瘤,而46%的患者镜下可见残留肿瘤[4,44],且二次切除患者的5年和10年无复发生存率明显高于未进行二次扩大切除的患者[4,44]。但发生于胸壁的肉瘤只占这些病例的很小一部分,因此,这些结论的证据水平仍很低。另外,二次切除的最佳时机尚有争议。再次手术时很难确定原发胸壁肿瘤的解剖位置,尤其是皮肤和软组织边缘,这也可能导致外科医生对切除范围的错误估计。在本次调查中,82.2%的外科医生认为非计划切除后应在1~3个月内进行再次切除。73%的外科医生认为二次手术切除时应保证2~4cm的切缘距离,16%的外科医生认为应保证4~5cm的切缘距离。50%的外科医生同意二次术后行化疗或对瘤床进行局部放疗。共识4:当前骨肉瘤和软组织肉瘤(躯干和四肢)的TNM分期标准(AJCC)不适合胸壁肉瘤,需要制定新的胸壁肉瘤分期标准(2类推荐)。根据胸壁肿瘤的位置,可在手术可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫(3类推荐)。由于胸壁肉瘤的发病率低,缺乏高水平的临床证据,目前尚无胸壁肉瘤的TNM分期标准。目前,包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤、破骨细胞瘤在内的骨源性胸壁肿瘤可按照第8版骨肿瘤(躯干、四肢、颅骨、颌面部)TNM分期标准进行分期[5]。平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、原始神经外表皮瘤、血管肉瘤等在内的软组织源性胸壁肿瘤可按照第8版软组织肉瘤(躯干和四肢)TNM分期标准进行分期[4]。然而,这两种分期标准之间有存在诸多差异,尤其是在T分期方面。在骨肿瘤的TNM分期标准中,肿瘤分为T1(≤8cm)、T2(>8cm),T3(不连续肿瘤),其肿瘤直径的判定临界点为8cm。在软组织肉瘤的TNM分期标准中,肿瘤分为T1(≤5cm)、T2(5~10cm)、T3(10~15cm)和T4(15cm),肿瘤直径的临界值分别为5cm、10cm和15cm,并考虑了肿瘤位置(深浅对比)和组织学分级。制定这两个分期标准的主要参考文献中,纳入数据以四肢肉瘤(60%)为主,躯干肉瘤(20%)较少,且由于样本量小,并没有胸壁肉瘤分组[45]。值得注意的是,四肢和胸壁的解剖结构差异很大。例如直径为8cm的胸壁骨源性肉瘤常侵犯相邻2~3根肋骨,并有可能累及胸膜、肺、大血管等器官,若依据目前的T1分期可能低估了病情的严重程度。参考其他肿瘤分期方法,仅通过直径来判断胸壁肿瘤的侵袭程度可能是不准确的。此外,由于肉瘤中淋巴结转移的发生率较低,目前指南中没有淋巴结清扫相关建议。然而,邻近前纵隔的胸壁肉瘤周围有许多淋巴结。Riad等报道了3.7%的四肢软组织肉瘤患者有淋巴结转移,但胸壁肉瘤的淋巴结转移情况尚未被研究[4,46]。在本次调查中,76.5%的外科医生认为目前骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准不适合胸壁肉瘤,有必要对胸壁肉瘤制定专门的分期标准。此外,58.7%的外科医生认为应在可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫。共识5:对于胸壁缺损超过5cm的成人(2类推荐)和青少年(3类推荐),需要使用硬质植入物进行胸壁重建。钛板和骨水泥是最常用的硬质植入物。个性化植入物如3D打印植入物,具有解剖性修复胸壁缺损的优点。传统观念中认为最大直径大于5cm的胸壁缺损应采用硬质植入物进行重建,以防止胸壁浮动、反常呼吸以及呼吸衰竭[47-48]。肩胛骨附近的胸壁缺损最大直径超过10cm则应使用硬质植入物进行重建[47-48]。然而,上述观点主要基于临床医生的手术经验和共识,目前仍缺乏高级别的临床证据证实。此外,需要考虑青少年胸壁肿瘤患者接受扩大切除术后的长期生存状况,且应当重点关注术后脊柱侧弯的发生。一些研究表明,大约20%~30%接受胸壁广泛切除的青少年患者在术后5~10年内会发生脊柱侧弯[49-52]。使用柔性材料,如补片材料可能会增加胸壁的顺应性,从而增加脊柱侧弯的风险。因此,建议采用硬质植入物进行胸壁重建。但使用硬质植入物进行胸壁重建可能会导致术后胸壁生长发育受限,因此,许多医生对使用硬质植入物治疗青少年的胸壁缺损非常谨慎。现已有多种类型的硬质植入物应用于临床,包括Matrix-RIB(强生医疗,美国)、STRATOS(斯特拉斯堡胸椎骨合成系统,德国)、钛网、骨水泥、个性化植入物等[53-57]。植入物的选择主要依据主刀医生的手术经验,目前尚无相关临床研究比较上述植入物之间的修复效果。3D打印(three-dimensionalprinted,3DP)植入物有解剖性修复胸壁缺损的优势,具有更好的临床应用潜力[56-57]。现阶段已有多家医疗中心应用这类植入物进行胸壁重建,这也是近年来胸壁重建领域的重要进展之一[56-61]。已有多种生物材料用于制作3DP植入物,包括钛合金、聚醚醚酮(PEEK)和聚己内酯。钛合金是临床上最常见的植入材料,但钛合金的弹性模量过高可能对骨生长产生应力屏蔽效应。PEEK的弹性模量与皮质骨接近,但其界面的疏水性可能会影响骨和软组织融合。3D打印植入物的应用对外科医生和工程师均有较高技术要求,需要二者在植入物的设计、生产和手术过程中默契配合,以达到理想的重建效果[57]。同时,目前3D打印植入物尚未获得美国食品药品监督管理局(FDA)及中国药品监督管理局的应用批准,相关手术只能在少数医疗中心作为临床研究开展。在本次调查中,71.4%的外科医生在胸壁缺损最大直径超过5cm时使用硬质植入物进行胸壁重建,47.6%的外科医生会使用Matrix-RIB、STRATOS、钛网等植入物,15.4%使用骨水泥等植入物。另外,50.8%的胸外科医生认为有必要使用硬质植入物来修复青少年患者的胸壁缺损。在柔性重建材料的选择上,82.5%的外科医生使用了合成补片和生物补片,包括聚丙烯补片、聚乳酸补片、尼龙补片、聚四氟乙烯(PTFE)补片、硅酮膜补片、硅酮膜补片、牛心包补片、猪肠系膜补片、人工皮肤等。共识6:侵犯胸壁的NSCLC(T3-4N0-1M0期)建议行扩大切除(2类推荐)。无淋巴结转移的NSCLC(T3-4N0M0期)建议应用手术(2类推荐)+辅助化疗(3类推荐)±放疗(3类推荐)的治疗模式。合并肺门淋巴结转移的NSCLC(T3-4N1M0期),建议采用新辅助化疗(2类推荐)±放疗(2类推荐)+手术(2类推荐)的治疗模式。侵犯胸壁的NSCLC是一种少见的临床疾病类型。根据第8版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的TNM分期标准,侵犯胸壁的非小细胞肺癌可分为T3期或T4期。多项回顾性临床研究表明,侵犯胸壁尤其是无淋巴结转移的NSCLC患者可从手术中获益[62-69]。侵犯胸壁NSCLC患者(T3-4N0M0期)的5年生存率为30%~67%[62-69]。但上述研究多为回顾性、单中心、小样本研究,临床证据级别低。因此,在NCCN和CSCO指南中,手术仅被推荐为侵袭胸壁的NSCLC患者(T3-4N0M0期)的2级证据[70]。R0切除和有无淋巴结转移是NSCLC且侵犯胸壁患者的主要预后因素。在本次调查中,76.2%的外科医生同意对侵犯胸壁且无淋巴结转移的NSCLC患者(T3-4N0M0期)进行扩大切除,50.8%的外科医生同意术后继续给予辅助化疗和(或)放疗。此外,66.6%的外科医生同意对侵犯胸壁并伴有肺门淋巴结转移的NSCLC患者进行扩大切除(T3-4N1M0期),且62.6%的外科医生认为术前应该给予新辅助化疗和(或)放疗。只有17.5%的外科医生考虑对侵犯胸壁并有纵隔淋巴结转移(T3-4N2M0期)的NSCLC患者进行手术。为了达到以R0切除,应尝试肿瘤切缘距离在2cm以上的大范围切除以实现瘤体整体切除。 参考文献(上下滑动查看 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肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首,严重危害到人民生命健康。近年来仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期,错过了最佳根治性手术治疗时机。早期诊断可显著提高肺癌患者预后生存,从肺癌患者术后5年生存率可以看出,Ⅰ期患者术后5年生存率在77%~92%,而ⅢA~ⅣA期患者仅为10%~36%,5年生存率存在显著差异。近日,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国内肺癌早诊领域实际情况,制定了《早期肺癌诊断中国专家共识(2023年版)》,为临床医生在早期肺癌诊断方面提供了详细参考。早期肺癌发生的危险因素?【推荐意见】肺癌发生主要与以下危险因素相关:吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等,或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。如何界定肺癌筛查的高危人群?【推荐意见】肺癌筛查的高危人群界定为:年龄40~80岁,并且至少合并以下任意1条危险因素:①累计吸烟指数≥20包年;②环境或职业暴露(氡,硅,镉,砷,铍,铬,镍,石棉,柴油烟雾,煤烟,放射性元素);③一级亲属肺癌家族史;④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核;⑤既往恶性肿瘤史;⑥长期吸入二手烟(家庭或室内工作场所,>2h/d,至少10年)或长期暴露于厨房油烟中(炒、煎、炸等烹饪)。建议对以上肺癌高危人群进行肺癌筛查。肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐?【推荐意见】对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量CT(LDCT),不推荐胸部X线用于肺癌筛查。【推荐意见】对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节,推荐胸部薄层CT+结节三维重建;可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。【推荐意见】对于未定性的实性成分≥8mm的实性或亚实性结节,可行肺纵隔平扫+弥散加权成像(DWI)或PET‑CT检查。疑诊早期肺癌患者相关标志物检测?【推荐意见】原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21‑1)、胃泌素释放肽前体(Pro‑GRP)和鳞状上皮细胞癌抗原(SCC),推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。【推荐意见】支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低,对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。【推荐意见】新型肺癌标志物中,可选择性行肺癌循环肿瘤细胞、血清七种自身抗体、循环肿瘤DNA、DNA甲基化及呼出气肺癌标志性成分等检测。新型肺癌标志物循环肿瘤细胞(circulatingtumorcell,CTC):CTC是从实体瘤脱落进入体液的肿瘤细胞。有研究发现,肺癌高风险人群在LDCT扫描未发现肺部结节时即可检出CTC,并与若干年后肺腺癌的发生密切相关。广州医科大学的一项研究表明,肺泡灌洗液中检出CTC也可较敏感地提示早期肺癌。因此,CTC辅助诊断早期肺癌,并监测早期肺癌手术切除后复发是潜在工具之一。参考文献:中华医学会呼吸病学分会.早期肺癌诊断中国专家共识(2023年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(1):1-18.
肺癌一旦确诊,必须要做基因检测。著名肺癌专家、广东省人民医院首席专家吴一龙教授在接受采访时表示,肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,患者总体五年生存率不足15%,一旦确诊,基因检测对于治疗非常重要。而针对靶向药物耐药的问题,吴一龙强调,目前已经有新的克服耐药的方案,相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。耐药问题已有新方案应对,据悉,根据组织病理学特点不同,可分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%-85%,约75%的NSCLC患者在发现时已处于中晚期,5年生存率较低。2004年以前,手术、化疗、放疗等是肺癌的主要治疗方式。然而,肺癌早期具有隐蔽性,约70%的患者确诊时已是局部晚期或发生转移,已失去手术机会,而放化疗会导致大量正常细胞在治疗过程中被杀死,副反应较严重,患者的治疗需求远远没有得到满足。“2005年世界首个肺癌口服靶向药在中国上市,晚期肺癌的治疗在放化疗后终于有了新的选择。而2009年首个肺癌治疗靶点EGFR的发现和相关研究的推动,意味着靶向治疗正式开启了肺癌精准治疗的崭新篇章。”吴一龙教授表示,“靶向药物能特异性地与一些明确的致癌位点相结合,使肿瘤细胞发生特异性死亡,不伤及周围的正常组织细胞,因此全身副反应小,作用精准、效果优越。特别是研究发现,约45.9%的中国非小细胞肺癌患者都有EGFR突变,远高于西方患者。因此,EGFR靶向药的出现满足了很大一部分中国晚期非小细胞肺癌患者的治疗需求,相比传统治疗手段显著延长了这部分患者的生存时间。”尽管一代、二代EGFR靶向药物具有很好的临床疗效,但随着用药时间的延长,约2/3的患者会因T790M突变而发生耐药。“这时患者主要表现为病灶较治疗前增大较多,或者新出现局部或远处转移。这是因为变异的肿瘤细胞会不断与靶向药对抗,导致靶向药效果不明显了。因此,一旦出现耐药需要及时调整治疗方案。”广东省人民医院肿瘤医院院长周清教授谈到,“2017年上市的第三代EGFR肺癌靶向药作为一、二代靶向药的耐药后治疗方案较好地解决了这一问题,显著改善了这部分患者的中位无进展生存期。另外,不仅仅是EGFR靶点,例如针对ALK靶点的二代靶向药也在近年来先后上市,部分解决了一代ALK靶向药的耐药问题。”吴一龙教授补充到,“从去年开始,临床上又出现一种新的克服耐药的方案——‘抗体偶联药物(ADC)’,以及未来还有三到四种非常革命性的创新治疗方案也在研究之中。我们相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。”确诊后做基因检测很重要“第三代EGFR靶向药近年来也陆续获批了晚期一线治疗的适应症,不仅显著延长患者中位无进展生存期,延缓耐药的发生,还能显著延长患者的总生存期,给患者带来了更好的生存获益以及更好的安全性,”周清教授指出。“晚期治疗的目的是为了提高生活质量,延长生命;而早期做完手术以后,患者最关心的问题是怎样才能不复发,或者推迟复发。得益于靶向治疗相关研究的进展,相对传统的术后辅助化疗,EGFR突变的早期患者术后也能通过辅助靶向治疗进一步降低复发率,且毒副作用轻微,安全性和耐受性更好。”针对读者询问为何确诊肺癌后要做基因检测的问题,吴一龙教授强调,无论具体分期,在使用有明确靶点的抗肿瘤靶向药物前,均需进行基因检测。第一,患者确诊的时候必须要做,要确定分型;第二,发生耐药的时候肯定要做,要找到耐药的缘由;第三,建议早期患者治疗后定期检测,检查是否有基因重现,进一步确定是否需要进行相关的干预。填补临床治疗空白肺癌治疗迎来全新突破相对于EGFR、KRAS、ALK等常见的靶点,罕见靶点的发生率较低且缺乏对应药物,这部分患者一直面临着被忽视、难治愈的困境。周清教授表示,近年来针对少见和罕见的驱动基因靶向药物发展十分迅速,例如2021年国内首个针对RET靶点及MET外显子14跳跃突变的靶向药先后获批上市,让这部分患者终于摆脱了“无药可用”的困境。“值得一提的是,2021年首个中国自主研发的MET抑制剂获批,意味着针对MET罕见突变,中国独立实现了药物首创和‘从零到一’的突破,以及本土研发和国际接轨,具有里程碑的意义。”尽管不少肺癌患者的治疗需求已通过靶向治疗得到满足,但在亚裔患者中,相当一部分的NSCLC患者驱动基因为阴性,SCLC在相关驱动基因的研究上也面临困局。因此,当前靶向治疗并不能满足这部分患者的治疗需求。吴一龙教授指出,近年来,随着免疫抑制剂及抗血管生成药物的广泛应用,给这部分患者带来了更多治疗手段。目前肺癌的免疫治疗多指‘免疫检查点抑制剂’,如PD-1/PD-L1抑制剂。2018-2019年,国内PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂相继获批上市,开启了肺癌免疫治疗的新时代。“相比传统的治疗方案,免疫治疗的疗效持久,时间跨度也较大,具有良好的拖尾效应,且不良反应整体发生率低于化疗,绝大部分免疫相关不良反应也都是可逆的。而晚期鳞癌及无驱动基因的非鳞非小细胞肺癌、III期不可切除非小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌等更多不同类型的患者也因为免疫治疗的出现有了新的治疗选择。”吴一龙教授补充道。
WHO更新分类,引发热议 2021年4月发布的第五版胸部肿瘤WHO分类中的肺肿瘤分类目录,把原位腺癌和不典型腺瘤样增生从腺癌目录中移出,另归类到前驱腺体病变,而微小浸润腺癌依然归类为腺癌。 自此,激烈的讨论由此引发。 争议的核心问题是:一方认为,既然原位腺癌与癌前病变并列,不再属于恶性肿瘤,而是肿瘤的良性阶段,那么理所当然它并不需要手术切除,再进行有创治疗就属于过度治疗了。另一方当然是反对这个观点了。 讨论这个问题前,我们先进行简单的科普: * 肿瘤引起的肺部磨玻璃结节,按病理性质分为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微小浸润腺癌(MIA)、浸润腺癌(IA)四种。其中不典型腺瘤样增生属于癌前病变,被认为是肿瘤的良性阶段,建议定期随访观察;微小浸润腺癌(MIA)、浸润腺癌(IA)被认为是肿瘤的恶性阶段,建议手术切除。 原位腺癌仍然是局限在上皮内的癌细胞,但对于周边组织、间质、血管、胸膜都没有侵犯,与良性阶段的不典型增生有相同的特点,可以被认为是肿瘤的良性阶段。因此,原位腺癌切除后治愈率可以达到100%。 那么,是否原位腺癌就不需要手术切除了呢,是否就不属于恶性肿瘤了呢? 切与不切,医患一起来分析 切与不切,专业医生的观点不一,身处其中的患者更是困惑不解。事实上,积极治疗与过度治疗,本身就是一对存在辨证关系的矛盾体。我们不妨看看下面的分析: 1、无论是影像学还是术中病理学,都无法精准实现原位腺癌的诊断,只有通过手术切除之后的石蜡病理才能明确诊断。千万不要单纯认为原位腺癌就不需手术切除了。 2、只有完整切除的肿瘤才能诊断为原位腺癌。活检的肿瘤样本因为无法排除未被活检的其他部位没有间质、血管或者胸膜侵犯,而无法明确诊断为原位腺癌。目前也不建议术前对肺部磨玻璃结节进行诊断性穿刺活检,因为存在一定的假阴性、气胸、血胸、针道播散等风险。 3、大多数原位腺癌属于惰性生长:往往3~5年增长1~2毫米,有些更慢,但也有少数快速生长、密度增高、转移风险增高。即便原位腺癌处于良性阶段,我们仍然无法得出它永远不会发展变化的结论,无法杜绝它向微小浸润腺癌转化的可能,也无法遏制它向恶性阶段发展的趋势。 4、对于肺部磨玻璃结节判断为原位腺癌的患者,定期随访观察看动态变化,是目前临床上可行的方案。 5、即便在原位腺癌出现结节增大、密度增高的时候再进行手术,从大概率事件而言,仍然是相对安全的,但并不代表小概率的极端案例不会发生。 6、对于肺部磨玻璃结节的随访观察,目前CT是唯一方案。通过CT随访,定期观察看动态变化,出现增大及密度增高则考虑手术,是目前临床上常用的肺部磨玻璃结节随访方案。 7、国外研究表明,辐射诱发的肺癌和其他癌症在10年内的发生率分别为3/10000和5/10000,因此对于肺部磨玻璃结节原位腺癌惰性生长的患者,一般建议拉长随访间隔,避免辐射效应。 8、如果出现浸润腺癌明显征象时才建议手术,并不符合肺癌早诊早治的原则,也不要强调原位腺癌患者必须立即手术。早诊早治与过度治疗是一对辨证的矛盾体,二者之间所谓度的衡量,也是对患者切身利益的思考。 9、患者应理性对待原位腺癌,不要“心太大”,也不要“心太小”,既不能置之不理,也不能如坐针毡。既怕手术伤害又怕CT辐射,属于典型的“前怕狼后怕虎”的焦虑心态,切记两害相权取其轻。 10、随访需要定期,选择需要果断,相信大概率事件,理解小概率问题,从容不迫地面对手术与随访的争议。 结论: 肺部磨玻璃结节如果倾向原位腺癌的诊断,那么手术与随访的争议就会随之而来。这是一个客观与主观相结合的哲学问题,并非简单的开刀与随访的选择。引用国外学者的观点:“现实是,我们都像盲人一样,试图刻画一个无法完整观察的实体,我们必须小心,不要过分强调某一特定的观点,也不要过分从特定的观察中得出结论。” 这就好像“盲人摸象”故事的重现。虽争议不断,众说纷纭,但我们都距离真相更近了一步!
微创食管切除(MIO/MIE)在1995年出现之后不断被修正。尽管这一技术减少了术中出血并缩短了住院时间,在对肿瘤处理方面与开胸相似,其至今尚无标准的术式及吻合方法。因此,仍需对手术入路不断优化,并寻找理想的吻合技术。近日,唐都医院胸外科黄立军教授采用单孔胸腔镜技术完成了Ivor-Lewis食管癌根治术。 手术分两步进行,首先在腹腔镜下游离胃,并在腹腔外直视下完成管状胃的制作,使用3-0 Prolene线包埋管状胃残端,而后将管状胃还纳入腹腔并关闭腹壁切口。第二步胸部操作在单孔胸腔镜下完成,患者呈左侧卧位并前斜30度便于暴露后纵膈,手术切口选取腋中线第5肋间,长约5 cm。胸腔内操作包括游离食管并清扫左右喉返旁、纵膈内2/4/7/8/9组淋巴结。将食管游离至近胸膜顶水平,采用3-0 Prolene线作荷包缝合,置入25 mm端端吻合抵钉座后收紧缝线,在结扎线下方切断远端食管。而后将管状胃提拉入胸腔,于管状胃顶端开口置入吻合器,完成食管残端-管状胃胸内吻合。手术全程用时约5小时,出血约60 ml。 术后第6天患者开始经口进食,顺利康复。术后病检显示食管鳞状细胞癌,食管残端切缘阴性,清扫淋巴结19枚。该手术方法安全可行,对合适的患者,或可作为中下段食管癌治疗的备选术式,可以在临床中进一步探索推广。
情绪:食管癌根治术是创伤大,涉及多器官的手术,患者往往需要较长恢复时间,尤其是术前营养状况不佳的患者,所以很多患者会焦虑情绪,担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态,对及时康复以及依从后续的辅助治疗
临床中术后咳嗽是肺部手术后的主要症状之一,主要原因是在术中清扫隆突下(第7组)淋巴结、术后胸膜腔少量积液、胸腔引流管置入、疼痛刺激等因素引起;一般情况随着术后康复慢慢会逐渐减轻,短期内咳嗽严重可以服用含有可待因的止咳药物。
肺内磨玻璃密度影(ground—glass opacity,GGO)是指高分辨率CT(high—resolution CT,HRCT)图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示,见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变。 此征象常为早期肺部疾患的表现,及时发现并诊断对临床正确处理及预后的判断有重要意义。随着CT影像技术的发展,图像越来越清晰,临床上经常遇见一些患者,胸部CT发现一些磨玻璃结节(GGO),患者以及家属不知道该怎么办?带上CT片到各个医院寻求答案。有些建议给患者和家属: 1.分析CT图像的结节特点,或者再加做薄层CT,结合患者的全身状况,以及抽血化验肿瘤标记物,(有的患者想做全身PET-CT,但是PET在GGO的诊断中敏感度低,假阴性率高,没有应用价值)。尽量鉴别是良性的还是恶性的。 2.如果近期有肺部感染的病史,可以先口服一段时间消炎药,1-2个月后再复查CT,如果结节缩小或者消失,就基本肯定是良性的。如果结节没有消失,再定期3-6个月复查。 3.如果基本考虑良性的,定期复查即可。 4.如果恶性的可能性较大,患者较年轻,尽量早期手术切除,选择胸腔镜下肿瘤楔形切除手术。 5.如果有恶性可能性,但是患者大于70岁,建议暂时观察,定期复查,一旦发现肿瘤密度变实,体积增大,建议尽快手术,选择胸腔镜下肿瘤楔形切除手术。 6.有的患者心理不踏实,想明确结节的性质,可以做微创活检,在CT引导下,经皮肤做肺穿刺活检有较高的诊断价值,但是有一定的气胸和咳血的并发症。
随着治疗肿瘤的方法越来越多,伽马大刀、射波刀、tomo刀等等各种放射治疗手段进入大家的视线。但大多数人都只是听过,并不是了解。说起这几种治疗方法,它们虽然名字中都带有“刀”,但实际操作跟手术刀并没有半点关系。那么它们是如何进行治疗,原理是什么,适用于哪些患者,都有哪些特点,究竟该如何选择呢?下面一起来看看。 伽马刀 1 治疗范围 脑部肿瘤,包括颅内转移瘤、听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤、三叉神经瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、脊索瘤、胶质瘤等,肿瘤直径小于3cm效果最佳。 肺、肝、胰腺、肾、肾上腺、腹膜后、纵膈、骶骨前等部位的肿瘤,肿瘤直径大小3~8cm为好。 2 不适用于 体质极弱即肿瘤恶病质者,大量胸腹水者,严重阻塞性呼吸困难不能平卧者不适宜。 消化道和脊髓及附近区域肿瘤、体表部位肿瘤不适宜。 消化道肿瘤,如食管癌、胃癌、贲门癌、结肠癌等不适宜。 3 优点 伽马刀治疗简便,是采用放射线照射肿瘤组织机构,破坏其DNA组织,使其失去活性,最终消亡。每次治疗时间在几分钟到几十分钟之间,具有不开刀、无创伤等优点。所以患者不用脱发,无严重不良反应,手术后不用输血、用药,不受饮食和活动限制。 一般情况下,患者治疗结束后是不需要住院的。对于不能手术、不乐意手术、手术后复发的病人来说,是一个非常好的选择。 4 缺点 ? 伽马刀疗效产生缓慢,除了极个别病种病例疗效产生相对较快(转移瘤、三叉神经痛、癫痫)外,其余大都比较缓慢。做完伽马刀治疗后患者需要在未来的二三年时间内定期复查,了解肿瘤的变化情况。 ? 伽马刀在肿瘤类型、肿瘤大小上有许多限制,一般对于3cm下的肿瘤,高度规则的,容积较小的肿瘤治疗效果比较好。 ? 伽马刀治疗会引起患者恶心呕吐、白细胞低、皮肤溃疡、神经损伤、掉发等副作用。 TOMO刀 1 治疗范围 Tomo刀可适用范围较广,如:胶质瘤等颅内良恶性肿瘤;鼻咽癌、喉癌等头颈部恶性肿瘤;肺癌、食道癌等胸部恶性肿瘤;肝癌、肾脏、胰腺癌等腹部恶性肿瘤;前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等盆腔恶性肿瘤;脂肪肉瘤、黑色素瘤、骨肉瘤等皮肤和软组织恶性肿瘤;白血病、恶性淋巴瘤等造血系统全脊柱照射;各类恶性肿瘤的骨、肝、肺和淋巴腺等转移性病变。 2 优点 1). TOMO刀的精度比伽马刀高达5倍; 2). 可同时治疗任意尺寸大小、任意形状、任意部位、任意数量的肿瘤; 3). 治疗时间短,每次治疗时间平均在3~8分钟; 4). 具有不开刀、无创伤、不打麻药等优点。 3 缺点 tomo刀疗程长,一般要在6~7周的时间里,分30-35次照射。 射波刀 1 治疗范围 可治疗全身各部位的肿瘤,如:血管母细胞瘤、转移瘤等颅内恶性肿瘤;脑膜瘤、听神经瘤等颅内良性肿瘤;腰椎、尾椎肿瘤及髓内肿瘤等脊柱肿瘤;动静脉畸形、海绵状血管瘤等血管畸形;肿瘤侵犯椎体等癌性疼痛。 2 优点 1). 疗程短,1-5次的放射治疗皆可杀死肿瘤组织,时间是1-5天; 2). 副作用小,治疗后患者只有轻度的副作用出现(一部分患者无副作用状况),两周后即可恢复; 3). 治疗精度高:射波刀可以达到亚毫米精度,并且拥有如影随形,实时追踪的影像引导系统; 4). 射波刀对于患者的身体条件要求相对手术低。 3 缺点 1). 射波刀在肿瘤类型、肿瘤大小上有很多限制,一般对于4cm以下的肿瘤,高度规则的,容积较小的肿瘤治疗效果比较好; 2). 由于心脏及肺的运动,尤其心脏的跳动使得这些“刀”的定位很难达到既能完全覆盖又不损伤心脏肺的目的; 3). 不能照射大病灶;对于存在多发转移情况的患者,如果采用射波刀治疗,一次只能治疗一个病灶部位,次数多,时间长,费用高。 速峰刀 1 治疗范围广 使用微型多叶光栅,临床适用范围广。但加速器平台限制了治疗精度,不适合治疗高危靶区。 2 精度 ?精度普通 ?机架精度1.0毫米, ?计划验收精度为3.0毫米。 3 定位方式 ?影像引导+头架+红外线监控 ?无创影像引导方式,传统门控方式。缺点是治疗过程会因为患者运动而中断,需要多次重新摆位。临床应用较少,缺乏临床验证。 4 影像引导速度 慢 Cone Beam平板重建仿真CT方式,获取影像需要几十秒。 5 运动器官动态追踪 呼吸门控 呼吸门控的本质是在患者特定呼吸时刻通过触发机制使射线出束,增加了机器等待时间。误差无法在线评估及在线修正。 6 治疗时间 中等 疗程分次可以是常规的30次、或者5次,总治疗时间差异并不大。 诺力刀 是目前世界上比较先进的放射治疗技术,既可以控制照射的形状,又可以控制剂量。 除了设备发射出与肿瘤形状一致的射线束以外,还可以对发出的射线强度进行调整,让肿瘤部位的照射剂量平均,同时对肿瘤周边的正常组织可做到降低剂量,有利于提高疗效、降低损伤。 主要适用于肿瘤形状复杂,或肿瘤周边有较多放射敏感组织,或肿瘤周边有重要器官包绕的患者。此技术复杂,疗效好,但治疗费用相对较贵。 重离子质子 质子或碳离子经由同步加速器加速至约70%的光速时,这些离子射线被引出射入人体,在到达肿瘤病灶前,射线能量释放不多,但是到达病灶后,射线会瞬间释放大量能量,形成名为“布拉格峰”的能量释放轨迹,整个治疗过程好比是针对肿瘤的“立体定向爆破”,能够对肿瘤病灶进行强有力的照射,同时又避开照射正常组织,实现疗效最大化。 国际公认的、最先进的放疗技术是质子重离子治疗技术。其在对实体肿瘤进行射线“打击”时,能对肿瘤病灶进行强有力的照射,同时避开正常组织照射,从而实现疗效的最大化。 根据国际临床资料统计,对头颈部、脑、前列腺、软组织、肺、肝等部位肿瘤有较好疗效,对一些难以手术的癌症、常规放疗难以治愈的癌症有显著成效。 质子治疗的适应症比较广泛,对于脑部良恶性肿瘤(脑膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等)、脊髓肿瘤、脑血管疾病(脑动静脉畸形、海绵状血管瘤等)、头颈部肿瘤(鼻咽癌、口咽癌等)、颅底脊索瘤和软骨肉瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明,质子治疗肿瘤有效率高达80%,被高能物理界和医学界评估为疗效最好、副作用最少的治疗方法。